アメリカ永住権抽選申請代行：　お申込フォーム

アメリカ永住権抽選 DV-2010 申請代行申込フォーム

下記に必要事項をご入力ください

■ 申請者について
氏名		（全角漢字/かな/カナ）　例：鈴木　美香
姓 - フリガナ		（全角カタカナ）　例：スズキ
名 - フリガナ		（全角カタカナ）　例：ミカ
● パスポート（期限切れも含む）をお持ちの方のみ必ずパスポート記載通りにご入力ください。（お持ちでない方は入力しないでください）
姓 - ローマ字		（半角英字）　例：Suzuki
名 - ローマ字		（半角英字）　例：Mika
生年月日	西暦年　月　日	（半角英字）　例：1958
性別
● 出生地についてご入力ください。（番地は不要）ご入力いただくのはご出生時に住まわれていた住所ではありません。戸籍謄本に記載されている出生地の住所で現在使用されている地名をご記入下さい。
都道府県		（全角カタカナ）　例：サイタマケン
郡市区町村		（全角カタカナ）　例：ワコウシ
国名		（全角カタカナ）　例：ニホン
● 当選通知送付先をご入力ください。（申請内容に不明な点がありました場合も、当社からの連絡に使用させていただきます）ご入力いただくのは郵便物その他の連絡が確実に受けられるところであり、住民票に記載のご住所と同一である必要はありません。日本以外を指定される場合は、フリガナ欄のみに半角英数字をご使用の上、英語表記でご入力ください。
郵便番号		（半角数字）　例：176-0111
住所	（全角漢字/かな/カナ；半角英数字）　例：埼玉県和光市幸町8-1-2-506
住所フリガナ	（全角カタカナ；半角英数字）　サイタマケン、ワコウシ、サイワイチョウ、8-1-2-506　【各地名の間を読点で区切ってください】
国名		（全角カタカナ）　例：ニホン
電話番号（任意）		（半角数字）　例：012-345-6789
メールアドレス		（半角英数字）　例：mika@monogusa.com
メールアドレス（確認）		（半角英数字）　例：mika@monogusa.com
資格国	ヘルプここでご選択いただくのは通常は上記「出生地欄」でご入力された国名になります。ただし、選択肢に出生国が含まれていない方はヘルプをご参照の上、適切な国名をお選びください。 ■国籍が上記「出生地」欄で入力した国名と異なる場合は、理由を日本語でご記入ください。
居住国		（全角カタカナ）　例：ニホン
最終学歴
婚姻状態
お子様の数	21歳未満で未婚のお子様は、既に米国市民である方、あるいは永住権を取得している方を除く全員が含まれます。同居していないお子様、血縁関係のないお子様、配偶者の先の結婚によるお子様、法的な養子縁組によるお子様も、米国への移民の意思のあるなしに関わらず該当いたします。
「結婚していない」を選択され、さらにお子様の数を「なし」とされた方は以上で終了となりますのでこちらをクリックしてください。　[終了する]
■ 配偶者について　（同居・別居に関わらず、婚姻関係にある場合は必ずご入力ください）
氏名		（全角漢字/かな/カナ）　例：鈴木　美香
姓 - フリガナ		（全角カタカナ）　例：スズキ
名 - フリガナ		（全角カタカナ）　例：ミカ
居住国		（全角カタカナ）　例：ニホン
最終学歴
● パスポート（期限切れも含む）をお持ちの方のみ必ずパスポート記載通りにご入力ください。（お持ちでない方は入力しないでください）
姓 - ローマ字		（半角英字）　例：Suzuki
名 - ローマ字		（半角英字）　例：Mika
生年月日	西暦年　月　日	（半角英字）　例：1958
性別
● 出生地についてご入力ください。（番地は不要）ご入力いただくのはご出生時に住まわれていた住所ではありません。戸籍謄本に記載されている出生地の住所をご記入下さい。
都道府県		（全角カタカナ）　例：サイタマケン
郡市区町村		（全角カタカナ）　例：ワコウシ
国名		（全角カタカナ）　例：ニホン
お子様の数を「なし」とされた方は以上で終了となりますのでこちらをクリックしてください。　[終了する]
■ お子様（一人目）について
氏名		（全角漢字/かな/カナ）　例：鈴木　美香
姓 - フリガナ		（全角カタカナ）　例：スズキ
名 - フリガナ		（全角カタカナ）　例：ミカ
● パスポート（期限切れも含む）をお持ちの方のみ必ずパスポート記載通りにご入力ください。（お持ちでない方は入力しないでください）
姓 - ローマ字		（半角英字）　例：Suzuki
名 - ローマ字		（半角英字）　例：Mika
生年月日	西暦年　月　日	（半角英字）　例：1958
性別
● 出生地についてご入力ください。（番地は不要）ご入力いただくのはご出生時に住まわれていた住所ではありません。戸籍謄本に記載されている出生地の住所をご記入下さい。
都道府県		（全角カタカナ）　例：サイタマケン
郡市区町村		（全角カタカナ）　例：ワコウシ
国名		（全角カタカナ）　例：ニホン
お子様の数を「1」とされた方は以上で終了となりますのでこちらをクリックしてください。　[終了する]
■ お子様（二人目）について
氏名		（全角漢字/かな/カナ）　例：鈴木　美香
姓 - フリガナ		（全角カタカナ）　例：スズキ
名 - フリガナ		（全角カタカナ）　例：ミカ
● パスポート（期限切れも含む）をお持ちの方のみ必ずパスポート記載通りにご入力ください。（お持ちでない方は入力しないでください）
姓 - ローマ字		（半角英字）　例：Suzuki
名 - ローマ字		（半角英字）　例：Mika
生年月日	西暦年　月　日	（半角英字）　例：1958
性別
● 出生地についてご入力ください。（番地は不要）ご入力いただくのはご出生時に住まわれていた住所ではありません。戸籍謄本に記載されている出生地の住所をご記入下さい。
都道府県		（全角カタカナ）　例：サイタマケン
郡市区町村		（全角カタカナ）　例：ワコウシ
国名		（全角カタカナ）　例：ニホン
お子様の数を「2」とされた方は以上で終了となりますのでこちらをクリックしてください。　[終了する]
■ お子様（三人目）について
氏名		（全角漢字/かな/カナ）　例：鈴木　美香
姓 - フリガナ		（全角カタカナ）　例：スズキ
名 - フリガナ		（全角カタカナ）　例：ミカ
● パスポート（期限切れも含む）をお持ちの方のみ必ずパスポート記載通りにご入力ください。（お持ちでない方は入力しないでください）
姓 - ローマ字		（半角英字）　例：Suzuki
名 - ローマ字		（半角英字）　例：Mika
生年月日	西暦年　月　日	（半角英字）　例：1958
性別
● 出生地についてご入力ください。（番地は不要）ご入力いただくのはご出生時に住まわれていた住所ではありません。戸籍謄本に記載されている出生地の住所をご記入下さい。
都道府県		（全角カタカナ）　例：サイタマケン
郡市区町村		（全角カタカナ）　例：ワコウシ
国名		（全角カタカナ）　例：ニホン
お子様の数を「4」以上とされた方は、右記あてに４人目以降の同様の情報をお知らせください。　[入力する]

＊ご質問・ご連絡事項がございます場合は、下記に日本語でご入力ください

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